五味消毒饮治疗肝脓肿1例
医院杨万胜
患者，彭xx，男，92岁，年11月5日16:30入院，入院前1周无明显诱因出现周身酸痛，午后发热，体温波动于37.5℃～38.5℃，午后加重，伴有恶寒、汗出，右上腹疼痛不适，纳差，当时给予静点抗生素，无好转。查体：T38.5℃，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双下肺可闻及少量湿性啰音，心率次/分，腹平坦，肝区叩击痛，舌质淡红苔黄，脉数。
入院实验室检查：白细胞16.15×/L，中性细胞比率91.7%，淋巴细胞比率3.3%，血红蛋白g/L，PLT×/L，CRP.13mg/L，谷丙转氨酶61umol/L，总蛋白47.2g/L，白蛋白26.4g/L，总胆红素13.5umol/L，直接胆红素8.5umol/L，谷氨酸转肽酶80umol/L，谷草转氨酶35umol/L，乳酸脱氢酶umol/L，α-羟丁酸umol/L。B超示：肝右叶实质内可探及两处范围分别约6.2×4.0cm，3.3×3.3cm不规则液性暗区，内超声差，肝脓肿不除外，胆囊增大，胆囊壁不光滑增厚，胆汁淤积，胆结石（多发），胆总管增宽，左肾囊性占位。上腹部CT平扫示：肝脏边缘光滑，肝右叶可见类圆形低密度影，边界欠清，密度不均匀，肝内胆囊无扩张，胆囊增大，壁不厚，胆囊内可见阳性结石影，胆总管扩张。脾脏大小结构形态尚正常，脾脏内未见明确异常密度影，胰腺内未见明确异常密度影，胰腺周围脂肪间隙清晰，双肾大小、形态、结构正常，右肾可见斑片状高密度影及小圆形低密度影。脾肾之间可见小圆形软组织密度结节影，所扫层面显示双侧胸腔内可见弧形液性密度影。印象：肝右叶占位，胆囊增大、胆囊结石，肝总管扩张，右肾斑点状高密度影及小圆形低密度影，建议增强扫描，双侧胸腔积液。
入院中医诊断：肝痈（热毒內结型）；西医诊断：肝脓肿。中药治宜清热解毒为主，处方给予五味消毒饮加减，金银花15克，当归10克，紫花地丁10克，蒲公英10克，板蓝根12克，柴胡10克，白术10克，白芍10克，云苓10克，鸡内金10克，甘草10克。水煎服，日一剂，口服。
11月9日患者出现高热，体温达39.5℃，给予肝穿刺置管抽脓，继续前方加野菊花10克，水煎服。11月15日发热消退，上方加用太子参20克。11月26日患者无诉不适，出院。
讨论：五味消毒饮出自《医宗金鉴》，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵组成，具有清热解毒、消散疔疮等功效，主治疮疡疔毒、红肿热痛等良好效果。肝脓肿属于中医肝痈，肝痈之发病，多由于外感六淫、嗜食肥甘，瘀血内停所致，导致湿热瘀毒，邪郁于肝，气血壅滞为脓，故肝痈病机在于湿热瘀毒。治宜清热解毒为本，佐以清热利湿，活血化瘀。方以五味消毒饮加减，五味消毒饮是治疗肝痈的常用方剂，方中重用金银花、紫花地丁、蒲公英、板蓝根清热解毒之品，并在此基础上，当归活血散瘀止痛；加用柴胡疏肝；柴胡味苦辛，性微寒，归心包络、肝、三焦、胆经。具有透表泄热、疏肝功效。主治寒热往来、胸满胁痛、口苦。白芍药味苦酸，性微寒，归肝脾经。具有养血柔肝、缓急止痛、敛阴敛汗之功。白芍配伍柴胡，一气一血，一散一敛，能增强柴胡疏透宣达之力。白术、云苓以健脾利水、消除食积，鸡内金软坚散结，配白术，用治脾胃虚弱、不能化食，三药用于食欲不振、嗳气食臭、腹胀。疾病后期出现热毒日退，气阴不足之象日益突出，以太子参加强益气之力。
现代药理研究表明：蒲公英具有广谱杀菌作用，抗病毒作用，还有保肝利胆、利尿作用，金银花具有抗炎降血脂抗癌作用。以上药物合用，增强了其抗炎抗菌的作用。
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