一.概述肝脏恶性肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织,前者称为原发性肝癌，是我国高发的,危害极大的恶性肿瘤;后者称为肉瘤,与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。-般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子言、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。二.病因原发性肝瘤的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程,受环境和饮食双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明,乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌(转移性肝癌)可通过不同途径,如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。三.临床表现1.原发性肝癌(1)症状早期肝癌常症状无特异性,中晚期肝癌的症状则较多,常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、动消瘦,进行性肝大或上腹部包块等;部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血;肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。(2)体征早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄痘、腹水等体征。此外,台并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。(3)并发症常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。2.继发性肝癌(1)原发肿瘤的临床表现主要见于无肝病病史的患者,肝脏转移尚属早期,未出现相应症状,而原发肿瘤症状明显多属中晚期。此类患者的继发性肝癌多在原发治疗的检查、随访中发现。(2)继发性肝癌的临床表现患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛,随着病情发展,患者出现乏力、食欲差、消瘦或发热等。体检时在中上腹部可扪及肿大的肝脏,或质地坚硬有触痛的硬结节,晚期患者可出现贫血、黄疽和腹水等。此类患者的临床表现类似于原发性肝癌,但一般发展相对缓慢,程度也相对较轻,多在做肝脏各种检查时疑及转移可能,进一步检查或在手术探查时发现原发肿瘤。部分患者经多种检查无法找到原发癌灶。(3)既有原发肿瘤,也有继发性肝癌的临床表现主要见于原发肿瘤及肝脏转移癌均已非早期,患者除肝脏的类似于原发性肝癌的症状、体征外,同时有原发肿瘤引起的临床表现,如结、直肠癌肝转移时可同时伴有排便习惯、粪便性状的改变以及便血等。四.CT表现1.平扫CT表现：平扫很少能显示1cm以内的病灶。三种类型的肿瘤大多为低密度表现;少数可呈等密度,若无边缘轮廓的局限性突出,很难发现病灶;极少数可显示为高密度,密度差异不但取决于肿瘤本身的分化和成分,还取决于周围的肝脏密度。①结节型一般呈类圆形,周围肝组织界限清楚,部分周围可见假包膜,肿瘤内可缺血坏死形成更低密度区;②巨块型肝癌形成巨大肿块,可占据肝脏一叶或一叶的大部分,浸润性生长,边缘不锐利,多见坏死灶呈更低密度区,周围有子灶;③弥漫型肝癌为弥漫性小结节,平扫难以显示,多伴有肝大、肝硬化及门静脉内瘤栓形成。2.增强扫描CT表现：肝细胞癌血供丰富,90%~99%由肝动脉供血。动态螺旋CT扫描的动脉期可见肿瘤明显增强,小肝癌常为均一增强,大肝癌呈不均一增强。门静脉期肿瘤呈低密度改变,典型者于造影剂进入30s后。肝细胞癌与周围正常肝实质CT值发生逆转。总之,肝癌由于特殊供血特点,动态扫描时间密度曲线呈速升速降型,为肝癌的特征性表现。3.被膜CT增强扫描特点：被膜显示为肿瘤边缘的低密度环状带,动脉期不被增强,至少37s以后开始增强,在3min以后显示增强比率最高,为肿瘤周围的环状增强。分析被膜增强特点对诊断有很大价值。五.鉴别诊断 1.血管瘤平扫呈低密度,增强扫描早期边缘强化,然后增强区域进行性向中央扩散,延迟扫描病灶呈等密度充填。与肝癌鉴别主要为增强特性不同。2.转移性肝癌一般有原发癌病史,病灶多发,增强扫描见病灶中心为低密度,边缘为高密度,最外层密度又低于肝实质,呈“牛眼征”特征性改变。3.肝脓肿早期肝脓肿和肝癌均表现为低密度占位,大肝癌中央亦见坏死,与肝脓肿相似。鉴别亦主要依据病变增强特性不同;门静脉内有无癌栓也是肝癌诊断的间接依据;AFP、肝炎、肝硬化病史可作为参考。4.肝硬化结节结节明显强化可确立肝癌诊断,仅轻度强化,或血管造影见轻度染色,则很难作出判断。下列征象有助于大结节性肝硬化诊断:①在平扫上肝硬化结节较正常肝组织密度偏高;②增强后,结节强化不及正常肝组织,反而为低密度,或两者密度趋向一致,肝脏密度由平扫时的不均一变均一;③门静脉内见不到癌栓形成。
下图为肝癌病例
肝癌病例
平扫
动脉期
门脉期
动脉期
平衡期
下图肝癌并肺转移病例
肝癌并肺转移病例
平扫
动脉期
门脉期
平衡期
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