患者男，65岁。排便次数增加，间断脓血便5个月。
患者于5个月前无明显诱因出现排便次数增加，大便由1次/d增加为3～5次/d，常为稀便，间断有脓血便，伴便不尽感。无恶心，呕吐、反酸。发病以来，睡眠稍差，体重下降3kg。既往有高血压病史5年，最高为/mmHg。吸烟20余年，30支/d。父亲患高血压。
查体：T36.4℃，P98次/min，R22次/min，BP/mmHg。一般状况可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率98次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4～6次/min。无杵状指，双下肢无水肿。
直肠指检：距肛缘3cm于膝胸位1～7点范围可触及肿物，侵及肠壁半周，边缘隆起，指套染血。
实验室检查：血常规示Hbg/L，WBC7.5×10?/L，N0.60，Plt×10?/L。
答题模板
（一）初步诊断
（二）诊断依据
（三）鉴别诊断
（四）进一步检查
（五）治疗原则
（参考答案见病例分析第23期）
病例分析第21期参考答案（一）初步诊断
胆总管结石
急性梗阻化脓性胆管炎
（二）诊断依据
1.既往有腹痛、黄疸、寒战、发热病史。
2.本次发作有典型的Reynolds五联征（腹痛、黄疽、寒战和高热、休克和神志变化）。
3.右上腹肌略紧张伴局限性压痛。
4.血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
（三）鉴别诊断
1.急性胆囊炎。
2.胰头癌及壶腹周围癌。
3.肝脓肿。
（四）进一步检查
1.腹部B超。
2.腹部CT或MRI[磁共振胰胆管造影（MRCP）]。
3.肝脏酶学及胆红素测定。
4.尿常规、粪常规。
5.血清肿瘤标志物（CA19-9、CEA等）。
6.内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）或经皮经肝胆管造影（PTC）[拟行经内镜鼻胆管引流术（ENBD）或经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）者]
（五）治疗原则
1.禁食、输液、补充血容量。
2.静脉应用抗生素。
3.维持水、电解质及酸碱平衡。
4.急症手术治疗（胆总管切开减压、T管引流，亦可采用PTCD或ENBD）。
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